SG Berlin · Urteil vom 27. November 2015 · Az. S 166 KR 671/12 (rechtskräftig): Kostenübernahme für die künstliche Befruchtung

Das Sozialgericht Berlin hat sich mit folgenden Fragen im Zusammenhang mit der Kostenübernahme für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach § 27a SGB V i. V. m. Richtlinien über künstliche Befruchtung  (Richtlinien) beschäftigt:

1. ob nach einem bereits gestellten Antrag auf die Kostenübernahme  einer  bestimmten Maßnahme der künstlichen Befruchtung gem. Richtlinien (hier:  in-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer gemäß Nr. 10.3 Richtlinien) ein neuer  Antrag  bei dem Wechsel auf eine andere ebenfalls in den Richtlinien genannte  Maßnahme (hier: intrazytoplasmatischen Spermieninjektion gemäß Nr. 10.5 Richtlinien) erforderlich oder die (ursprüngliche) Beantragung ausreichend ist

2. ob die - außerhalb des Systems der GKV auf eigene Kosten - erfolglos durchgeführten Versuche bei der Berechnung der Anzahl der Versuche (Kostenübernahme für max. 3 )nach § 27a Abs 1 Nr.2 SGB V mitzuzählen sind.

Diese Entscheidung hat außerdem wichtige Konsequenzen für die Frage der wirtschaftlichen Aufklärung der Ärzte bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung.

Der Fall:

Die im 1973 geborene Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse krankenversichert. Sie ist seit 2010 mit Herrn W. verheiratet. Herr W. ist ebenfalls bei der Beklagten krankenversichert. Sie sind ungewollt kinderlos. Eine eindeutige Diagnose, ob bei der Klägerin Sterilität oder bei Herrn W. eine männliche Fertilitätsstörung vorliegt, besteht nicht.

Die Klägerin unternahm in Jahren 2008 und 2009 drei Versuche künstlicher Befruchtung durch intrazytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5 der Richtlinien). Eine Befruchtung trat ein, jedoch keine Schwangerschaft.  In allen Fällen lehnte die Beklagte den Antrag auf Übernahme der Kosten für die künstliche Befruchtung ab, weil die Klägerin und Herr W. (zum damaligen Zeitpunkt) nicht verheiratet waren.

Im Oktober 2011 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines Behandlungsplans für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung als geplante Behandlungsmaßnahme die „In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer“ gemäß Nr. 10.3 Richtlinien. Als Gesamtsumme pro Zyklusfall wurden Kosten in Höhe von ca. 2.930 € (somit 1.465 €  je als Eigenanteil und der Anteil der Krankenkasse) angesetzt. Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit der Begründung ab, dass eine weitere Behandlung durch die Krankenkasse nach drei erfolglosen Versuchen nicht bezuschusst werden könne. Widerspruch der Klägerin blieb ohne Erfolg.

Dagegen erhob sie Klage. Ursprünglich hat die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin gemäß den Vorgaben des § 27a SGB V und der Richtlinien über künstliche Befruchtung für die IVF/ICSI-Behandlung zu gewähren.

In der Zwischenzeit erfolgte aufgrund weitergehender diagnostischer Überlegungen seitens der behandelnden Ärzte die Entscheidung, statt der ursprünglich in Aussicht genommenen in-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (was grundsätzlich eine idiopathische Sterilität der Frau als medizinische Indikation voraussetzt (Nr. 11.3 Richtlinien)) eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (wofür die medizinische Indikation der männlichen Fertilitätsstörung vorliegen muss (Nr. 11.5 Richtlinien)) durchzuführen. Es handelt sich um eine grundsätzlich unterschiedliche Maßnahme. Gemäß Nr. 8 Richtlinien dürfen die in-vitro-Fertilisation und intrazytoplasmatische Spermieninjektion aufgrund der differenzierten Indikationsstellung nur alternativ angewandt werden.

Daraufhin führte die Klägerin – ohne dass sie die beklagte Krankenkasse über den Wechsel der Behandlungsmethode in Kenntnis gesetzt hat- einen weiteren Versuch künstlicher Befruchtung im Wege intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5 Richtlinien) durch. Der Versuch blieb, nach klinisch nachgewiesener Schwangerschaft, letztlich ohne Erfolg. Für den Versuch entstanden Kosten in Höhe von insgesamt 3.991,36 € (ohne Kosten für Kryokonservierung), somit 1.995,68 €  je als Eigenanteil und der Anteil der Krankenkasse. Mit aller Wahrscheinlichkeit hätte die Beklagte die Kosten auch für diese Maßnahme mit der gleichen Begründung (bereits 3 erfolglose Versuche) abgelehnt.

Die Klägerin beantragte daher nunmehr, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.465,00 € zu zahlen.

Die Entscheidung:

Das Sozialgericht Berlin wies die Klage ab. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch nicht zu.

1. Neuer Antrag beim Wechsel der Behandlungsmaßnahme war erforderlich

Zunächst hat die Klägerin den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg für die Erstattung bereits entstandener Kosten nicht eingehalten, weil sie nach dem Wechsel der Behandlungsmaßnahme vom in-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer auf  eine intrazytoplasmatischen Spermieninjektion keinen neuen Antrag auf die Kostenübernahme bei der Krankenkasse gestellt hat.

Gem. § 2 II SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen der Krankenkasse als Sach- und Dienstleistungen. Die Krankenkasse darf an Stelle dieser grundsätzlich vorgesehenen Sach- oder Dienstleistung Kosten nur unter Voraussetzungen des § 13 SGB V erstatten. Als Anspruchsgrundlage für die Erstattung bereits entstandener Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung – wie vorliegend – kommt allein § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Hiernach gilt:

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (1. Alternative) oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (2. Alternative) und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Keiner dieser Fälle ist hier gegeben.

Die 1. Alternative scheitert bereits daran, dass es sich nicht um eine  unaufschiebbare Leistung handelt. Denn der Klägerin war das Abwarten zumutbar.

Für die 2. Alternative gilt folgendes:

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts setzt ein Kostenerstattungsanspruch wegen einer – zu Unrecht erfolgten - Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse voraus, dass der Versicherte die Krankenkasse einschaltet und deren Entscheidung abwartet, bevor er sich die Leistung besorgt (BSG, Urteil vom 17. Juni 2008, B 1 KR 31/07 R).  Das ergibt sich aus dem Wortlaut der Norm, denn die Selbstbesorgung muss „durch“ die Ablehnung der Leistung  erfolgen (s. g. Kausalzusammenhang zwischen der Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten). Die beklagte Krankenkasse lehnte zwar auf den Antrag der Klägerin die Durchführung der geplanten Behandlungsmaßnahme der künstlichen Befruchtung ab. Es handelte sich jedoch um den „In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer“ gemäß Nr. 10.3 Richtlinien.  Die Beklagte entschied mithin, dass ein Anspruch auf die begehrte Durchführung der In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer nicht bestünde.

Demgegenüber begehrt nunmehr die Klägerin die Kostenerstattung für eine andere tatsächlich durchgeführte Leistung der künstlichen Befruchtung, nämlich für eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion gemäß Nr. 10.5 Richtlinien. Mit der Frage hat sich die Beklagte mangels konkreten Antrages noch nicht beschäftigt.

Dass die Beklagte (höchstwahrscheinlich) auch auf Vorlage eines neuen Behandlungsplans mit in Aussicht genommener Maßnahme der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion nach 10.5 Richtlinien dies unter Berufung auf bereits dreimal erfolglos durchgeführte Versuche abgelehnt hätte, ändere nichts. Eine neue Antragsstellung sei nach der Auffassung des Sozialgerichts erforderlich gewesen.

2. Zu den 3 erfolglos durchgeführten Versuche nach § 27a Abs 1 Nr.2 SGB V sind auch diejenigen mitzuzählen, die zu 100% auf eigene Kosten durchgeführt wurden

Unabhängig davon bestünde aber auch deswegen kein Anspruch auf Kostenerstattung, weil auch ein entsprechender Sachleistungsanspruch nicht bestanden hätte. Die Krankenkasse hätte die Sachleistung auch dann nicht "zu Unrecht" abgelehnt, wenn der Beschaffungsweg eingehalten wäre. Denn die Voraussetzungen  für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach § 27a Abs. 1 SGB V waren nicht erfüllt.

Gemäß § 27a Abs. 1 SGB V umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft,  u. a.,  wenn nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. Vorliegend hat die Klägerin die Maßnahmen künstlicher Befruchtung bereits drei Mal ohne Erfolg durchgeführt (2008 und 2009).

Vorliegend waren 2008 und 2009 drei Mal medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) ohne Erfolg durchgeführt worden. „Ohne Erfolg“ bezieht sich hierbei auf das Ausbleiben des Eintritts einer klinisch nachgewiesenen Schwangerschaft (Nr. 8 Richtlinien). Bei den ersten drei Versuchen 2008 und 2009 kam es nicht zu einer klinisch nachgewiesenen Schwangerschaft.

Die Frage, ob dabei die Versuche zu berücksichtigen sind, die außerhalb des Systems der GKV auf eigene Kosten durchgeführt wurden, ist bislang nicht höchstrichterlich entschieden. Das BSG hat sie ausdrücklich offen gelassen, Urteil vom 25. Juni 2009 – B 3 KR 9/08.

Nach der  Auffassung des SG Kiel, S 3 KR 81/09, seien die Versuche,  die außerhalb des Systems der GKV auf eigene Kosten durchgeführt wurden, nicht zu berücksichtigen.

Das Sozialgericht Berlin teilt diese Auffassung jedoch nicht und begründet dies mit dem Wortlaut des § 27a SGB V, der nicht darauf abstellt, wer die Kosten für die vorangegangenen Versuche getragen hat.

Stellungnahme und Auswirkungen für die Praxis

Die Begründung des Sozialgerichts, dass die Kostenübernahme wegen der Nichteinhaltung des Beschaffungsweges scheitern würde, überzeugt aus mehreren Gründen nicht.  Zum einen ist ein berechtigtes Interesse der Krankenkasse an der Stellung eines solchen neuen Antrages überhaupt nicht ersichtlich, jedenfalls dann, wenn es fest steht, dass auch die neue Maßnahme abgelehnt wird.  Auch die höheren Kosten für die neue Maßnahme sprechen nicht dagegen. Denn selbst wenn die neue Maßnahme höhere Kosten verursachte, hätte die Kostenübernahme bei unterlassener neuer Antragsstellung begrenzt bis zur Höhe der ursprünglich beantragten Maßnahme erfolgen können. Das Erfordernis der neuen Antragsstellung ist daher eine bloße Formelei.

Die Auffassung des Sozialgerichts, dass bei der Berechnung der Anzahl der Versuche nach § 27a Abs 1 Nr.2 SGB V auch die erfolglos durchgeführten Versuche, die außerhalb des Systems der GKV auf eigene Kosten durchgeführt wurden, mitzuzählen sind, ist dagegen überzeugend und folgt aus dem im Krankenversicherungsrecht allgemein geltenden Grundsatz, dass eine Krankenkasse die Kosten nur für die Maßnahmen trägt, die wirtschaftlich sind (§ 12 SGB V), was bei Maßnahme mit geringerer oder gar keiner Erfolgsaussicht nicht der Fall ist. Es ist auch nicht willkürlich, dass der Gesetzgeber im Rahmen seines Ermessens davon ausgeht, dass bei 3 erfolglosen Versuchen die Erfolgsaussichten nicht mehr bestehen und die weiteren Behandlungsmaßnahmen unwirtschaftlich sind. Dem Versicherten steht frei, die weiteren Versuche auf eigene  Kosten zu unternehmen.

Obwohl das Sozialgericht die Berufung zugelassen hatte, legte die Klägerin gegen die Entscheidung keine Berufung ein. Daher ist eine Entscheidung des Landessozialgerichts zu dieser Frage aktuell nicht zu erwarten.

Für die Ärzte hat diese Entscheidung folgende Konsequenz:

Bei einem Wechsel der Maßnahme der künstlichen Befruchtung gem. Richtlinien über künstliche Befruchtung hat der Arzt seinen Patienten im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärung darüber zu beraten, dass ein neuer Antrag auf die Kostenübernahme gestellt werden muss.

Falls der Patient bereits 3 erfolglose Versuche (auch auf eigene Kosten) durchgeführt hat, muss der Arzt ihn darauf hinweisen, dass die Kostenübernahme abgelehnt werden kann.

Am Rande: die Notwendigkeit einer neuen Regelung

Zweifelhaft ist überdies, ob die Regelung  § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V, die die Leistungen medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durch die gesetzliche Krankenversicherung auf verheiratete Personen beschränkt,  überhaupt zeit- und sachgerecht ist. Das Bundessozialgericht hat eine anderslautete Satzung der Betriebskrankenkasse Verkehrsbau Union (BKK VBU) als nicht mit höherrangigem Recht vereinbar erklärt, Urteil vom 18.11.2014, Az. B 1 A 1/14 R. In der – schwer nachvollziehbaren und absolut realitätsfremden- Begründung des BSG hieß es:

„Er (der Gesetzgeber) legte verfassungskonform zugrunde, dass die Ehe nach wie vor die rechtlich verfasste Paarbeziehung von Mann und Frau ist, in der die gegenseitige Solidarität nicht nur faktisch gelebt wird, solange es gefällt, sondern rechtlich eingefordert werden kann. Dementsprechend durfte der Gesetzgeber davon ausgehen, dass die Ehe auch in einer Situation, in der sich Paare ihren Kinderwunsch im Wege der künstlichen Befruchtung erfüllen wollen, die Grundlage für eine erhöhte Belastbarkeit der Partnerschaft darstellt. Es lag in seinem Einschätzungsermessen, dass er die eheliche Partnerschaft als besonders geeignet ansah, die mit den in Frage stehenden medizinischen Maßnahmen verbundenen Belastungen und Risiken gemeinsam zu bewältigen.

….

So ist die Ehe auf Lebenszeit angelegt und nur unter den Voraussetzungen der Aufhebung oder Scheidung wieder auflösbar, während nichteheliche Partnerschaften jederzeit beendet werden können. Die ehelichen Bindungen bieten einem Kind grundsätzlich mehr rechtliche Sicherheit, von beiden Elternteilen betreut zu werden.“